為有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)社會公平正義，增進(jìn)人民福祉，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)【2016】3號）、《黑龍江省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（黑政發(fā)〔2016〕36號）、《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)意見》（黑人社規(guī)【2017】9號）和《黑龍江省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》（黑人社函【2017】151號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。

第二條

堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；堅持籌資待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利義務(wù)相對等；堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動；堅持基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接；堅持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

第三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，以戶為單位，個人和政府共同籌資的互助共濟(jì)制度。

第四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。在市域范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金以市本級和各縣（市、區(qū)）為單位分級管理，市級建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金從市本級和各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，規(guī)模按上年籌資總額的5%提取。調(diào)劑金使用由市政府批準(zhǔn)，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口，由風(fēng)險調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑，調(diào)劑后仍然有缺口的，由當(dāng)?shù)刎斦鉀Q。風(fēng)險調(diào)劑金管理辦法由市財政、人社部門另行制定。

第五條

綏化市人力資源和社會保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門，市社會醫(yī)療保險局指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)本辦法組織實施。

財政、民政、衛(wèi)計、教育、殘聯(lián)、食藥監(jiān)、公安、工商等部門協(xié)同人社局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章　參保范圍和登記

第六條

城鄉(xiāng)居民參保范圍包括：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、新生兒等。參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

在市域內(nèi)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第七條

符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，以戶口簿內(nèi)所有成員為一個參保單位，持戶口簿、身份證、居住證等證件和資料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療保險工作站及村委會辦理參保和繳費手續(xù)。其中，城鄉(xiāng)低保對象、優(yōu)撫對象、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員身份分別由民政部門、扶貧機(jī)構(gòu)和殘聯(lián)確定，并組織參保及資助。中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(技校)、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)組織在冊學(xué)生、在園幼兒參保，由教育部門負(fù)責(zé)。

第三章　基金籌集

第八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照個人繳費、政府補助相結(jié)合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第九條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預(yù)繳費制度，每年繳納一次，每年的10月至12月為繳費期，收繳下年度個人參保費用，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保城鄉(xiāng)居民中斷繳費續(xù)保時，需補繳中斷期間個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，自補繳費用的下一年起享受醫(yī)療保險待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

具有我市城鄉(xiāng)戶籍、居住證的居民，其生育的0-28天新生兒，可在出生之日至28天內(nèi)，由新生兒父母持本人戶口、居住證、身份證及相關(guān)的準(zhǔn)生證明材料到社區(qū)或村委會以新生兒之父或母的名義，為新生兒申請參保登記，并履行繳費手續(xù)。新生兒辦理正式登記落戶手續(xù)后，應(yīng)當(dāng)及時變更參保信息。孕產(chǎn)婦在懷孕期間，應(yīng)為預(yù)產(chǎn)期在下一年度的新生兒預(yù)參保繳費。

第十條

2018年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年210元。

第十一條

符合以下條件的城鄉(xiāng)居民，其個人繳費部分按原渠道補助：成人和學(xué)生兒童低保對象,地方財政補助84元，醫(yī)療救助資金補助126元；重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，地方財政補助166元，個人繳納44元；優(yōu)撫對象，民政補助 210 元；城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，醫(yī)療救助資金補助 210元。

第十二條

參保城鄉(xiāng)居民因戶口遷出、出國定居、死亡及就業(yè)等情形，在擬退費年度待遇享受期開始前，可持相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費。

第十三條

市人社部門會同市財政部門根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平、基本醫(yī)療保險基金收支運行情況和國家、省有關(guān)政策規(guī)定可適時調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)。

第四章　基本醫(yī)療待遇

第十四條

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員享受以下基本醫(yī)療保險待遇。

一個自然年度內(nèi)，住院和門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元。

（一）住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點衛(wèi)生院住院待遇標(biāo)準(zhǔn)：每次起付線為100元，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為90%；

（2）在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院待遇標(biāo)準(zhǔn)：每次起付線為300元，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為75%；

（3）在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)：每次起付線為500元，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為65%；

（4）在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)：每次起付線為800元，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為55%。

（5）省內(nèi)異地就醫(yī)跨市（地）在省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，每次起付線為1000元，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例45%。

（6）跨省異地就醫(yī)在省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次起付線為1500元，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例35%。

（二）門診統(tǒng)籌待遇

1、普通疾病門診。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，取消家庭賬戶，原賬戶余額不計利息，可用于本人及家庭成員繼續(xù)使用，直至清零。普通門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，年最高支付限額為50元，按50%比例支付參保居民在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。學(xué)生兒童門診統(tǒng)籌年最高支付限額210元，政策內(nèi)門診醫(yī)藥費100%核銷。

2、特殊疾病門診。城鄉(xiāng)居民患以下大病，政策內(nèi)門診醫(yī)療費納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付：（１）惡性腫瘤放化療；（２）尿毒癥血液（腹膜）透析；（３）肝腎等移植術(shù)后抗排異；（4）艾滋病機(jī)會感染治療；（5）腦出血；（6）冠狀動脈支架、人工瓣膜置換術(shù)、體外循環(huán)的心臟手術(shù)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療、植入式心臟復(fù)律除顫治療；（7）學(xué)生兒童大病除上述病種外，還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

特殊疾病門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)：

特殊疾病門診醫(yī)療費報銷，一個自然年度只設(shè)一次起付線500元。

（1）在市域內(nèi)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為75%；

（2）在市域內(nèi)二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為70%；

（3）在市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為60%。

（4）轉(zhuǎn)往市外門診治療的，政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例為55%。

一個自然年度內(nèi)，特殊疾病門診醫(yī)療費最高支付限額：

（1）腦出血、冠狀動脈支架、人工瓣膜置換術(shù)、體外循環(huán)的心臟手術(shù)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療、植入式心臟復(fù)律除顫治療，統(tǒng)籌基金最高支付限額5000元；

（2）惡性腫瘤放化療，最高支付限額1萬元；

（３）肝腎等移植術(shù)后抗排異、艾滋病機(jī)會感染治療、學(xué)生兒童患血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，最高支付限額1.5萬元；

（4）尿毒癥血液（腹膜）透析，最高支付限額6萬元。

3、慢性病門診待遇。

（一）慢性病種類。

（1）腦血管病（腦出血、腦梗塞）后遺癥；

（2）肝硬化；

（3）重癥糖尿病；

（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（5）重癥精神病；

（6）高血壓合并癥；

（7）乙肝；

（8）冠心病；

（9）肺源性心臟病；

（10）類風(fēng)濕；

（11）慢性腎炎；

（12）肺結(jié)核；

（13）強直性脊柱炎；

（14）股骨頭壞死；

（15）腦癱。

（二）政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例70%，一個自然年度，（1）、（2）種慢性病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金最高支付2000元，（3）、（4）、（5）種慢性病醫(yī)療費最高支付1000元，其他種類慢性病醫(yī)療費最高支付限額500元。

（三）慢性病鑒定。委托二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每兩年鑒定一次。同一患者相同病種，不同時享受特病門診和慢性病門診醫(yī)療保險待遇。

4、中醫(yī)中藥門診。慢性病門診使用中藥治療，報銷比例提高10個百分點。

5、學(xué)生意外傷害門診。學(xué)生遭受意外傷害，無明顯肇事方的，其門診醫(yī)療費用，一個自然年度內(nèi)5000元以內(nèi)部分，統(tǒng)籌基金支付70%。

（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，實行定額直接結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩700元，剖宮產(chǎn)1100元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)政策支付。

（四）建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，個人累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過1萬元的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付。城鄉(xiāng)居民大病保險要通過招投標(biāo)程序交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右，2018年，城鄉(xiāng)大病保險每人每年籌資30元，支付比例50%，封頂線20萬元。引導(dǎo)和鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的商業(yè)保險產(chǎn)品，共同構(gòu)建多層次保障體系，切實減輕參保居民的大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。民政救助人員醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險及各類商業(yè)補充保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的按規(guī)定由民政部門給予救助。

（五）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)診療待遇標(biāo)準(zhǔn)

在市域范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，可直接刷卡結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照所住醫(yī)院級別執(zhí)行。

（六）統(tǒng)籌區(qū)域外診療待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，到綏化市域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法第四章第十四條執(zhí)行。

參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，自行到綏化市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，政策內(nèi)醫(yī)療費用核銷比例為25%。

參保人員辦理異地居住手續(xù)，提供異地居住證明的（戶口本、居住證、派出所或居委會出具的證明），政策內(nèi)醫(yī)療費用核銷比例為45%。

參保人員因旅游、探親等原因臨時外出（包括不能提供居住證明的異地居住人員），在異地因急診而住院治療，政策內(nèi)醫(yī)療費用核銷標(biāo)準(zhǔn)35%。

第五章　待遇保障范圍

第十五條

綏化市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險“三個目錄”，即藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和大病保險資金按規(guī)定支付。使用“三個目錄”中的甲類項目，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按規(guī)定比例支付；使用乙類項目，在醫(yī)療費核銷時，需先自付10%后，再按規(guī)定比例支付。

第十六條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付范圍：

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4、在境外就醫(yī)的；

5、由于打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故等造成傷殘的；

6、原始醫(yī)療費票據(jù)丟失后，補辦及復(fù)印的票據(jù)等醫(yī)療費用。

第六章　醫(yī)療服務(wù)管理

第十七條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。與本地區(qū)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十八條

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

跨年度住院的參保居民，醫(yī)療費用連續(xù)累計，按治療終結(jié)時間確定年度。

第七章　基金管理和監(jiān)督

第十九條

基金管理執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，獨立核算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。

第二十條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金用于城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌和購買大病保險等支出，不得用于其它支出。　

第二十一條

各級人力資源和社會保障部門要對基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行檢查，定期向社會公布基金收支使用情況；積極接受人大、政協(xié)和社會各界的監(jiān)督；建立公示舉報制度，充分發(fā)揮群眾的監(jiān)督作用。各級財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。

第八章　信息系統(tǒng)

第二十二條

使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)相關(guān)方信息管理平臺的互聯(lián)互通，實現(xiàn)“一站式”信息交換和直接結(jié)算。依托省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。

第二十三條

使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)；統(tǒng)一向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。各級財政部門對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費支持。

第九章　附則

第二十四條

本辦法未盡事宜，按照我市現(xiàn)行有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行。本辦法各條款內(nèi)容如與我市有關(guān)文件不符，以本辦法為準(zhǔn)。

第二十五條

本辦法自2018年1月1日起執(zhí)行。

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