為進一步完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），讓參合農(nóng)民明白看病，減輕墊付資金的壓力，減少結(jié)算手續(xù)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理，節(jié)約衛(wèi)生資源，優(yōu)化結(jié)算環(huán)節(jié)，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障基金的合理使用，按照《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于開展病種限價付費工作的通知》要求，市衛(wèi)生局于2010年11月份制定并下發(fā)了《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限額付費實施辦法（試行）的通知》綏衛(wèi)發(fā)〔2010〕236號文件，對在全市范圍內(nèi)開展新農(nóng)合單病種限額付費工作做了詳細的要求，從2010年至今，從市局掌握的情況來看，各地都不同程度地開展了單病種限額付費的試點工作。開展好的地方選擇了10種以上，開展不好的只選擇了幾種，在實際運行工作中，存在定點醫(yī)療機構(gòu)不積極或者采取變相化解等手段改變單病種的性質(zhì)，給單病種限額付費工作制造了一定的障礙。從而使單病種限額付費工作開展的不是很順利，沒有真正實現(xiàn)單病種限額付費的真正目的。為了進一步加強和完善單病種限額付費工作，確保參合農(nóng)民的利益和新農(nóng)合資金的有效使用，市局作出如下規(guī)定：

一、自2013年5月1日起，全市所有縣市區(qū)的區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)必須全面實施單病種限額付費工作。

二、全市10個縣市區(qū)合管辦要重新認真組織本單位相關(guān)人員和區(qū)域內(nèi)所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理人員和新農(nóng)合經(jīng)辦人員（村級定點醫(yī)療機構(gòu)除外）認真學習《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限額付費實施辦法（試行）的通知》綏衛(wèi)發(fā)〔2010〕236號文件，在此基礎(chǔ)上，要與當?shù)匦l(wèi)生局醫(yī)政管理科室組織所有定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)人員對50種疾病的臨床路徑的學習，并確保在5月1日全面開展50種疾病的單病種限額付費工作的全面開展。

三、根據(jù)2010年市局下發(fā)的《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額結(jié)算標準》中的相關(guān)費用，結(jié)合近年來醫(yī)藥費用上漲的實際情況，市局經(jīng)過對相關(guān)縣市區(qū)近年來相關(guān)疾病的發(fā)病和治療費用的重新測算，對50種疾病的費用進行了調(diào)研和測算，并在2010年的基礎(chǔ)上進行了大范圍的調(diào)整，很多費用都進行了向上的調(diào)整，并對相關(guān)疾病的并發(fā)癥和合并癥也進行了測算和調(diào)整，完全可以滿足目前我市經(jīng)濟發(fā)展水平和條件下的費用要求，所以，請各地執(zhí)行新的費用控制標準。

四、各地合管辦要與當?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)級別以上的所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)都要簽訂新農(nóng)合單病種限額付費的協(xié)議書，并按照協(xié)議的相關(guān)條款認真開展此項工作，各地可以根據(jù)相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、治療能力和水平、能夠開展的疾病的病種簽訂有特殊針對性的協(xié)議，進行單獨管理。

五、各地合管辦在具體審核工作中，一定要嚴格按照服務協(xié)議的內(nèi)容加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，如果定點醫(yī)療機構(gòu)采取化解或者合并單病種來規(guī)避和逃避單病種限額的，合管辦一律不予補償，所產(chǎn)生的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負責。

六、在實際工作中，各定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照相關(guān)要求開展50種疾病的臨床路徑開展工作，并要明確單病種的第一診斷，對于其他的診斷，符合單病種合并癥和并發(fā)癥的，合管辦按照單病種合并癥或并發(fā)癥的最高限額予以補償，其余的診斷和治療所產(chǎn)生的一切費用由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負責。

七、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床醫(yī)護人員相關(guān)業(yè)務知識的學習和指導，確保他們能夠按照相關(guān)要求開展單病種診療工作。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員沒有按照單病種臨床路徑開展診療，或者采取改變疾病名稱或者規(guī)避50種疾病診療標準的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，合管辦不予補償，并對具體的醫(yī)務人員進行所產(chǎn)生的金額的2-5倍處罰。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員對新農(nóng)合患者不進行告知或沒有簽訂單病種治療協(xié)議書的，新農(nóng)合不予補償，所產(chǎn)生費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負責。

八、各地合管辦要按照《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限額付費實施辦法（試行）的通知》綏衛(wèi)發(fā)〔2010〕236號文件中的《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限額付費實施辦法（試行）》的具體要求加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，在具體工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時提出預警，問題嚴重的要及時進行處理，確保此項工作的良性運行。

九、各地合管辦可以根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況適當微調(diào)相關(guān)疾病的治療費用，但是調(diào)整的最大額度不能超過市局規(guī)定費用的10%，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)開展單病種限額付費的，一定要嚴格審核該衛(wèi)生院是否具備相關(guān)疾病的能力和水平，如果具備，可以簽署有針對性的某種特定疾病的單病種限額付費協(xié)議，并在現(xiàn)有費用標準的基礎(chǔ)上，下調(diào)30%-50%的費用標準。

十、各地在開展單病種限額付費工作中，一定要與大額費用申報制緊密結(jié)合起來，超過1000元和4000元的，必須按照要求上報，需要繼續(xù)治療的，必須通過合管辦同意后才可以繼續(xù)治療。各地合管辦也要提高工作效率，一定要在第一時間對定點醫(yī)療機構(gòu)的大額費用申報給予明確的答復，確保新農(nóng)合患者得到及時的醫(yī)療服務。各地要杜絕定點醫(yī)療機構(gòu)為了實現(xiàn)單病種限額付費而采取的縮短治療或者簡化治療等問題的出現(xiàn)。

各地衛(wèi)生局、合管辦要不斷加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理，衛(wèi)生局醫(yī)政管理部門要按照上級文件要求認真做好所屬醫(yī)療機構(gòu)的臨床路徑工作的實施。合管辦要深入定點醫(yī)療機構(gòu)進行指導和監(jiān)督管理，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)適應變化，配合合管辦開展好此項工作。

附件1：綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價診療協(xié)議書

2、綏化市單病種超限價治療標準申請單

3、綏化市合管辦50個單病種限價治療費用控制表

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二〇一三年四月三日

主題詞：新農(nóng)合單病種限額付費通知

抄送：黑龍江省衛(wèi)生廳各地合管辦

綏化市衛(wèi)生局 2013年4月3日印發(fā)

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