關(guān)于做好2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知

綏合領(lǐng)函［2013］3號(hào)

關(guān)于做好2014年

新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知

各縣（市、區(qū)）政府：

   為鞏固2013年全市新農(nóng)合工作成果，做好2014年新農(nóng)合農(nóng)村居民參合費(fèi)用收繳及其相關(guān)工作，落實(shí)好醫(yī)改工作的各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)，解決農(nóng)村居民“看病難、看病貴”問題，促進(jìn)全市農(nóng)村社會(huì)和諧發(fā)展，全面提高全市新農(nóng)合工作水平，依據(jù)黑龍江省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好2014年新農(nóng)合工作的通知》（黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2013]282號(hào)）要求，結(jié)合綏化市新農(nóng)合開展的實(shí)際情況，現(xiàn)將2014年全市新農(nóng)合工作部署如下：

一、繼續(xù)保持參合率穩(wěn)定的工作目標(biāo)

按照省政府及醫(yī)改工作的要求，2014年全市各統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)民參合的目標(biāo)仍要保持在98%以上。在實(shí)際操作中，應(yīng)該充分結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，做好各方面的調(diào)查摸底工作，可以將在鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的沒有享受到國家其他醫(yī)療保險(xiǎn)政策的居民吸收到新農(nóng)合中。

各地要認(rèn)真做好外出農(nóng)民工的參合工作，對(duì)于無法與外出親屬聯(lián)系的老人、兒童可以破戶參合。各地要按照省廳相關(guān)文件要求開展新生兒預(yù)參合。農(nóng)村參合孕婦在懷孕期間，憑借診斷證明，可以允許在本繳費(fèi)周期內(nèi)為未出生的嬰兒辦理參加新農(nóng)合手續(xù)，胎兒因各種原因造成死亡的，其參合費(fèi)用可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年，作為其父母或直系親屬的參合費(fèi)用。

在發(fā)動(dòng)農(nóng)民參合工作中，一定要堅(jiān)持三個(gè)原則，一是必須是自愿的原則；二是以確定沒有參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)為前提；三是必須有能力繳納新農(nóng)合個(gè)人應(yīng)繳納的資金。

各地在確保2014年新農(nóng)合參合率的同時(shí)，不允許再修改當(dāng)?shù)氐某Ｗ∞r(nóng)業(yè)人口數(shù)，原則上2014年各地的農(nóng)村常住人口數(shù)應(yīng)與2013年的農(nóng)村常住人口保持一致，對(duì)于確實(shí)有客觀原因?qū)е庐?dāng)?shù)爻Ｗ∞r(nóng)業(yè)人口數(shù)減少較多的，必須及時(shí)向省衛(wèi)生廳和市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組提出，并以當(dāng)?shù)卣臅嫖募M(jìn)行說明。

二、2014年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)

2014年中央財(cái)政、省級(jí)財(cái)政和縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助每個(gè)參合農(nóng)民320元/年，每個(gè)參合農(nóng)民繳費(fèi)70元/年。

三、確保新農(nóng)合資金的合理使用和安全

各地要嚴(yán)守新農(nóng)合資金的安全底線，加強(qiáng)新農(nóng)合各個(gè)方面的管理，要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市里的新農(nóng)合政策，禁止以任何理由違背上級(jí)新農(nóng)合政策，尤其是以支持某些衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存或某些人員開支為借口所制定的違反上級(jí)新農(nóng)合政策的地方政策，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，全市進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并予以糾正。各地要從源頭治理上入手，協(xié)調(diào)相關(guān)部門制定切實(shí)可行的當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合管理制度和管理規(guī)范，從根本上確保新農(nóng)合資金的合理使用和安全，各地2014年新農(nóng)合資金當(dāng)年結(jié)余率一定要控制在國家規(guī)定的范圍之內(nèi)。

四、探索新農(nóng)合支付方式改革，確保新農(nóng)合基金預(yù)算的準(zhǔn)確性和結(jié)余的合理性。

各地要在2014年積極探索新農(nóng)合支付方式的改革工作，要充分結(jié)合歷年來國家和省里會(huì)議及培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容，積極探索符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的新農(nóng)合支付方式改革。

一是對(duì)于已經(jīng)確定的新農(nóng)合項(xiàng)目采取按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付制度改革，如新農(nóng)合一般診療費(fèi)的支付工作；

二是對(duì)于變化不大的新農(nóng)合項(xiàng)目，可以采取按照床日付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的付費(fèi)模式，如孕產(chǎn)婦分娩項(xiàng)目；

三是對(duì)于轄區(qū)內(nèi)相對(duì)固定的項(xiàng)目，可以根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)的測(cè)算，進(jìn)行人數(shù)和補(bǔ)償金額科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，采取風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)加成的原則，實(shí)施總額預(yù)付，如門診中醫(yī)藥和結(jié)核病門診治療（門診慢病）項(xiàng)目等；

四是對(duì)于相對(duì)固定的新農(nóng)合住院患者在經(jīng)過科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，經(jīng)過與特定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商，在采取風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)加成的基礎(chǔ)上，也可以采取總額預(yù)付的付費(fèi)模式，如部分特定的業(yè)務(wù)范圍單一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

以上各種付費(fèi)項(xiàng)目的預(yù)算和測(cè)定，一方面可以避免新農(nóng)合資金支出的不確定性，有利于新農(nóng)合資金的模糊預(yù)算變?yōu)閯潐K的清晰預(yù)算，能從年初就確保新農(nóng)合資金的安全；另一方面可以督促各級(jí)各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身管理入手，主動(dòng)控制各方面費(fèi)用的支出，確保各項(xiàng)費(fèi)用的合理支出，確保參合農(nóng)民的切實(shí)利益。

五、科學(xué)制訂補(bǔ)償方案

   各地要嚴(yán)格按照黑龍江省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好2014年新農(nóng)合工作的通知》（黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2013]282號(hào)）精神制定當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合補(bǔ)償政策。在綏化市范圍內(nèi)堅(jiān)決杜絕私自制定不符合省廳和市政府要求的報(bào)銷比例。各地、各部門堅(jiān)決不允許因?yàn)榈胤嚼婊虿块T利益隨意制定不符合國家和省里要求的補(bǔ)償政策，要合理制定補(bǔ)償方案，要確保新農(nóng)合資金最大程度地在縣域內(nèi)發(fā)揮作用，爭取新農(nóng)合資金80%在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)使用。要確保區(qū)域內(nèi)政策性補(bǔ)償比始終在75%以上指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。各地在制定當(dāng)?shù)氐难a(bǔ)償方案時(shí)，一定要對(duì)歷年來的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)、細(xì)致、認(rèn)真的測(cè)算，確保補(bǔ)償方案的科學(xué)性、合理性和可操作性，爭取在2013年的基礎(chǔ)上，各地的新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例要提高3-5個(gè)百分點(diǎn)。各地在完成當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償方案的制定后，必須先上報(bào)到市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格后方可以正式文件下發(fā)并執(zhí)行。關(guān)于各地補(bǔ)償方案的制定，提出以下意見：

   第一、認(rèn)真制定住院補(bǔ)償方案，全面考慮各方面因素，確保住院補(bǔ)償資金的合理分配。

1、進(jìn)一步穩(wěn)定各級(jí)各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，全面提高實(shí)際住院補(bǔ)償比例和最高封頂線。在住院統(tǒng)籌資金和門診統(tǒng)籌資金的劃分上，要加大住院資金占統(tǒng)籌資金的比例。各地要按照省衛(wèi)生廳文件要求，合理制定和調(diào)整當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合各級(jí)各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例，從根本上保證補(bǔ)償方案的科學(xué)性。鑒于我市2013年實(shí)際運(yùn)行的情況，考慮到2014年的增資因素和相關(guān)政策（大病補(bǔ)償全面開展的費(fèi)用支出和購買大病商業(yè)保險(xiǎn)支出）的調(diào)整等客觀原因，可以采取7:3的比例進(jìn)行分配。為了方便測(cè)算和管理，確保數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，決定全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償比例定在90%，起付線為100元，但是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院必須堅(jiān)持合理化的原則，一是要嚴(yán)格界定住院的標(biāo)準(zhǔn)，凡是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，必須有相關(guān)的輔助檢查來支持住院標(biāo)準(zhǔn)；二是要嚴(yán)格控制住院費(fèi)用，原則上低于300元的住院病歷，各地要嚴(yán)格審核，避免將門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象發(fā)生；三是要嚴(yán)格區(qū)分掛床住院和分解住院的情況；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例定為70%，起付線為500元；縣域外的補(bǔ)償比例參照省廳文件要求進(jìn)行（起付線800元，補(bǔ)償比例為45%）。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到縣域外省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的仍按照25%報(bào)銷，起付線800元。對(duì)于外出打工的參合農(nóng)民，為了鼓勵(lì)其參加新農(nóng)合的積極性和體現(xiàn)新農(nóng)合政策的公平性，建議此部分人員在就業(yè)地住院治療的，在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合資金允許的情況下，補(bǔ)償比例可以參照當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別和級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)比例的補(bǔ)償。如當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合資金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力較差，則建議此部分人員的補(bǔ)償參照縣域外補(bǔ)償比例進(jìn)行。為更好地體現(xiàn)新農(nóng)合制度的優(yōu)越性，全市2014年新農(nóng)合住院補(bǔ)償最高封頂線為10萬元。參合人員較多，資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)的地域可適當(dāng)提高最高封頂線，但不能超過15萬元。

2、關(guān)于住院補(bǔ)償?shù)钠渌蟆?span lang="EN-US">

一是關(guān)于新農(nóng)合參合人員外傷住院補(bǔ)償。鑒于新農(nóng)合參合農(nóng)民外傷住院的普遍性和特殊性，原則上凡是新農(nóng)合參合農(nóng)民在生產(chǎn)和生活中造成的意外傷害均應(yīng)給予一定的補(bǔ)償。考慮到外傷患者一般情況下住院費(fèi)用總體偏高的實(shí)際情況，全市范圍內(nèi)住院的外傷患者統(tǒng)一定為補(bǔ)償比例50%。在外傷的具體認(rèn)定、核實(shí)和補(bǔ)償上，一定與相關(guān)部門搞好溝通和協(xié)調(diào)工作，主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司、交通警察部門、公安刑偵部門和村級(jí)政府等。

二是關(guān)于新農(nóng)合住院患者材料費(fèi)補(bǔ)償問題。鑒于近年來參合患者在住院過程中使用相關(guān)醫(yī)學(xué)材料而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高的問題，參合患者在住院過程中，如需要使用相關(guān)材料，必須在使用前由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民共同及時(shí)與當(dāng)?shù)睾瞎苻k進(jìn)行溝通，由當(dāng)?shù)睾瞎苻k進(jìn)行備案后方可使用，鼓勵(lì)參合農(nóng)民使用國產(chǎn)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)學(xué)材料，對(duì)于未與當(dāng)?shù)睾瞎苻k進(jìn)行溝通或違規(guī)使用價(jià)格高昂的國外或其他醫(yī)學(xué)材料的，合管辦可以根據(jù)實(shí)際情況不予補(bǔ)償或降低其補(bǔ)償比例。對(duì)于符合程序和要求使用的醫(yī)學(xué)材料，合管辦在審核病例中，應(yīng)將所使用的國產(chǎn)材料費(fèi)用的50%計(jì)入住院總費(fèi)用進(jìn)行核銷，使用進(jìn)口或合資材料費(fèi)用的30%計(jì)入住院總費(fèi)用進(jìn)行核銷。再按照不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。各地合管辦也可以采取對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)材料在認(rèn)真調(diào)查的基礎(chǔ)上，分類進(jìn)行測(cè)算，采取分段補(bǔ)償?shù)姆绞竭M(jìn)行。

三是關(guān)于住院期間使用中藥飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)補(bǔ)償?shù)膯栴}。為了推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)更好發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病診治中簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)實(shí)行縣域內(nèi)住院患者中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)補(bǔ)償，即在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)的，對(duì)于所使用的中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)在補(bǔ)償比例上提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體補(bǔ)償內(nèi)容的制定由各地合管辦在制定2014年補(bǔ)償方案時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況自行確定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。但必須按照中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)的診療常規(guī)進(jìn)行規(guī)范和管理。

四是要適當(dāng)合理調(diào)整補(bǔ)償方案的靈活性。各地要在制定補(bǔ)償方案過程中，把國家、省里要求的臨時(shí)性補(bǔ)償任務(wù)和要求全部列入補(bǔ)償方案中。并根據(jù)國家和省里出臺(tái)的新的政策和要求及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案。

五是關(guān)于新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合問題。根據(jù)國家六部委的文件要求，2014年省里已經(jīng)將綏化市列為首批新農(nóng)合購買大病商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)地市，具體的實(shí)施方案已經(jīng)出臺(tái)，并將于近期由省衛(wèi)生廳委托省政府采購辦進(jìn)行招標(biāo)，于2014年在我市開展。請(qǐng)各地在制定2014年新農(nóng)合預(yù)算時(shí)，要在統(tǒng)籌資金中每人預(yù)留20元的資金，待省里具體實(shí)施方案下發(fā)后，再按照具體的方案執(zhí)行。

六是關(guān)于新農(nóng)合補(bǔ)償藥物目錄界定和執(zhí)行問題。各地必須嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄，新農(nóng)合藥品目錄外的藥品（基藥除外）一律不予核銷。各地合管辦在對(duì)基本藥物進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，一定要加強(qiáng)日常監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕串換藥品核銷的情況發(fā)生。對(duì)在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的病歷審核中，要嚴(yán)格按照黑龍江省新農(nóng)合目錄進(jìn)行規(guī)范化管理。要嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)口藥品（含外資企業(yè)在華設(shè)立的獨(dú)資公司生產(chǎn)的藥品）、目錄外藥品和自費(fèi)藥品的不予補(bǔ)償政策。要加強(qiáng)縣域內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合目錄外藥品、自費(fèi)藥品和進(jìn)口藥品的使用溝通、告知、簽字和認(rèn)可制度，堅(jiān)決杜絕因藥品管理不善導(dǎo)致的新農(nóng)合資金的不合理使用。

第二、繼續(xù)開展于門診統(tǒng)籌工作，全面確保參合農(nóng)民的健康權(quán)益。

我市2014年門診統(tǒng)籌繼續(xù)延用普通門診+慢病門診+大病門診的補(bǔ)償模式。為了進(jìn)一步規(guī)范門診統(tǒng)籌工作的開展，充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌資金的作用，特提出如下要求：

1、全市范圍內(nèi)繼續(xù)全面開展門診統(tǒng)籌工作。

全市范圍內(nèi)建議不設(shè)立家庭賬戶，如個(gè)別縣（市、區(qū)）堅(jiān)持設(shè)立，一定要按照省廳的要求不能超過個(gè)人繳費(fèi)總額20%的標(biāo)準(zhǔn)。全市門診統(tǒng)籌資金使用分為三個(gè)部分，即普通門診資金、慢病門診資金和大病門診資金。門診統(tǒng)籌基金由參合農(nóng)民個(gè)人繳納的70元和大病統(tǒng)籌資金以及慢病統(tǒng)籌資金中拿出30元組成，總計(jì)100元。普通門診不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例70%，封頂線為每人每年50元。普通門診統(tǒng)籌資金由家庭成員共同使用，家庭成員可一次性使用或分次使用，當(dāng)年使用當(dāng)年結(jié)算，如果當(dāng)年沒有使用或當(dāng)年沒有用完，則不予結(jié)轉(zhuǎn)下年，直接上繳財(cái)政新農(nóng)合基金賬戶，轉(zhuǎn)為下年的統(tǒng)籌資金；門診慢病和門診大病由參合農(nóng)民繳費(fèi)資金中拿出20元，從國家統(tǒng)籌資金中拿出30元組成。門診慢病應(yīng)確定15種以上，門診慢病補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70%，最高封頂線不得高于5000元；門診大病的確定由各地合管辦結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病情況自行制定，但是不能超過10種，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70%，最高封頂線為20000元，極特殊的門診大病最高封頂線可根據(jù)實(shí)際情況提高到50000元（如需要常年透析的尿毒癥患者、腫瘤需要放化療患者等）。

普通門診由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門認(rèn)定合格的村衛(wèi)生所（室）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不許開展普通門診的治療工作。普通門診應(yīng)重點(diǎn)放在村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強(qiáng)對(duì)村級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，村級(jí)衛(wèi)生所（室）在提供普通門診服務(wù)時(shí)，必須提供正規(guī)的處方和收據(jù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核和核銷（墊付）后，再由當(dāng)?shù)睾瞎苻k進(jìn)行復(fù)審后予以核銷，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付的資金劃撥到位。

門診慢病和門診大病必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和合管辦按照有關(guān)要求組織專家進(jìn)行統(tǒng)一的認(rèn)定，堅(jiān)決杜絕將門診慢病和門診大病的認(rèn)定集中放在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，各地合管辦要統(tǒng)一組織專家，統(tǒng)一進(jìn)行相關(guān)檢查和認(rèn)定。各地必須在2014年的第一個(gè)季度內(nèi)完成當(dāng)?shù)氐拈T診慢病和門診大病的認(rèn)定工作。關(guān)于門診慢病和門診大病的認(rèn)定，建議采取以下三種方式進(jìn)行：

一是在以往已經(jīng)確認(rèn)無誤的門診慢病和門診大病，如果病情較重并持續(xù)發(fā)展的，則可直接認(rèn)定為下年度的門診慢病或門診大病；

二是對(duì)于在一個(gè)周期內(nèi)住院或連續(xù)住院的，疾病已經(jīng)明確并可以按照慢性病標(biāo)準(zhǔn)界定為慢性病的，可以根據(jù)本人的實(shí)際情況和申請(qǐng)，在履行相關(guān)手續(xù)后直接認(rèn)定；

三是對(duì)于新申報(bào)的門診慢病人員，一定要嚴(yán)格按照相關(guān)程序進(jìn)行相應(yīng)的檢查和審核，用于檢查的費(fèi)用可適當(dāng)收取，但必須實(shí)報(bào)實(shí)銷，不允許有利潤產(chǎn)生。在專家組和合管辦聯(lián)合辦公的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一進(jìn)行認(rèn)定。

在門診慢病和門診大病的補(bǔ)償上，各地要積極探索最簡單的方式和方法，真正做到便民和利民，尤其是在某些疾病的用藥管理上，鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所實(shí)施基本藥物的實(shí)際情況，各地可適當(dāng)放寬相關(guān)政策。并根據(jù)疾病的類別確定相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和管理，合管辦負(fù)責(zé)日常的審核和監(jiān)督。

2、關(guān)于結(jié)核病的門診補(bǔ)償意見。2014年全市結(jié)核病在縣域內(nèi)只采取門診補(bǔ)償，并將結(jié)核病列入門診慢病管理。

一是結(jié)核病只能在當(dāng)?shù)鼐哂邢鄳?yīng)資質(zhì)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許收治和治療結(jié)核病患者，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70%，最高封頂線按照省廳制定的門診慢病標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

二是新農(nóng)合對(duì)于結(jié)核病患者使用的抗結(jié)核藥物和相關(guān)輔助檢查不予補(bǔ)償（已經(jīng)由國家免費(fèi)提供給結(jié)核病患者）。當(dāng)?shù)睾瞎苻k要認(rèn)真與結(jié)防所核定相關(guān)輔助治療藥品補(bǔ)償?shù)乃幤菲贩N、數(shù)量和治療范圍，所使用的藥品必須是新農(nóng)合目錄內(nèi)的藥品，新農(nóng)合目錄外的藥品不予核銷。

三是各地結(jié)防所為參合的新農(nóng)合結(jié)核病患者提供結(jié)核病輔助治療過程中，一定要嚴(yán)格按照醫(yī)政管理的相關(guān)要求做好必要的病史記錄和跟蹤督導(dǎo)工作，為結(jié)核病患者開具藥品可以根據(jù)結(jié)核病治療的實(shí)際特點(diǎn)適當(dāng)放寬處方期限，但是單個(gè)處方藥品數(shù)量和劑量必須嚴(yán)格控制在一個(gè)月之內(nèi)，并堅(jiān)決杜絕一日多方或分解處方的現(xiàn)象出現(xiàn)。各地合管辦要堅(jiān)持按月對(duì)結(jié)核病門診進(jìn)行結(jié)算和補(bǔ)償，不允許集中、大量劃撥補(bǔ)償費(fèi)用。

四是如結(jié)核病人病情較重或病情較復(fù)雜的，由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或合管辦根據(jù)病情轉(zhuǎn)診到上級(jí)指定的結(jié)核病治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，按照相關(guān)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

對(duì)于當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)無法或不能達(dá)到上述要求的，當(dāng)?shù)睾瞎苻k可以取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，委托鄰縣的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)氐募膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)工作。

3、關(guān)于門診中藥飲片及中醫(yī)適宜技術(shù)補(bǔ)償問題。對(duì)于已經(jīng)開展或準(zhǔn)備開展門診中醫(yī)藥補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)，要充分做好先期預(yù)算工作，在制定此方面補(bǔ)償政策時(shí)，要充分考慮到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥資源優(yōu)勢(shì)和實(shí)際利用率，門診中醫(yī)藥補(bǔ)償資金應(yīng)統(tǒng)一使用普通門診統(tǒng)籌和家庭賬戶資金。具體內(nèi)容參照普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償進(jìn)行。對(duì)于門診慢病和門診大病確需中醫(yī)藥和中醫(yī)適宜技術(shù)治療的，可以參照門診大病和門診慢病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。原則上中醫(yī)藥和中醫(yī)適宜技術(shù)補(bǔ)償比例不能高于整個(gè)疾病門診費(fèi)用的50%。全市參合農(nóng)民人均使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的封頂線不能高于500元。

在執(zhí)行新農(nóng)合中醫(yī)藥補(bǔ)償政策過程中，各地必須堅(jiān)持以下原則。一是必須堅(jiān)持依法依規(guī)執(zhí)業(yè)的原則。堅(jiān)決杜絕非中醫(yī)執(zhí)業(yè)類人員

開具中藥（所有級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）任何地方都不能以任何借口隨意放寬準(zhǔn)入條件；

二是必須堅(jiān)持名符其實(shí)的原則。各地要堅(jiān)持中醫(yī)中藥的基本要求使用中草藥，要本著經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則合理使用中草藥，避免中草藥價(jià)格過高給參合農(nóng)民帶來新的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

三是必須堅(jiān)持規(guī)范診療的原則。堅(jiān)決杜絕中藥方劑過大、過雜、過亂，必須嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)辨證施治的原則，要符合中醫(yī)藥的診療常規(guī)，嚴(yán)格按照理法方藥的要求開具中藥處方。

四是要嚴(yán)格界定相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)使用和管理。要嚴(yán)格各項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和操作標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合要嚴(yán)格按照科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算和補(bǔ)償，對(duì)于不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的，堅(jiān)決不予補(bǔ)償。

五是要加大對(duì)新農(nóng)合中醫(yī)藥補(bǔ)償政策的監(jiān)督和檢查。對(duì)于違規(guī)使用中醫(yī)適宜技術(shù)并給新農(nóng)合資金帶來損失的，一方面要取消相關(guān)人員的新農(nóng)合服務(wù)資格，另一方面要根據(jù)性質(zhì)的嚴(yán)重程度所違反項(xiàng)目金額對(duì)責(zé)任人和責(zé)任單位處以5-10倍罰款，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

3、關(guān)于補(bǔ)償方案制定中的其他問題。

一是其他公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償問題。2011年以來，國家已經(jīng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目投入了專項(xiàng)資金，各地在制定2014年新農(nóng)合補(bǔ)償方案時(shí)，一定要認(rèn)真區(qū)分該公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是否已經(jīng)列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍，如果國家已經(jīng)提供了公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，則新農(nóng)合不予政策性補(bǔ)償，尤其是母嬰保健方面的公共衛(wèi)生項(xiàng)目、疾病預(yù)防和控制項(xiàng)目等。杜絕以各種理由變相套取新農(nóng)合資金，如母嬰保健中的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健及產(chǎn)后保健、嬰幼兒保健、相關(guān)疫苗的常規(guī)接種和強(qiáng)化免疫等。國家、省里特殊規(guī)定的相關(guān)項(xiàng)目除外。

二是關(guān)于不予補(bǔ)償范圍內(nèi)容的界定問題。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和新農(nóng)合基金額度相差較大，建議各地參照歷年來不予補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容，在不違背上級(jí)政策和確保新農(nóng)合資金安全的前提下，盡可能減少不予補(bǔ)償?shù)姆秶蛢?nèi)容，具體的不予補(bǔ)償內(nèi)容由當(dāng)?shù)刈孕袥Q定。

三是關(guān)于牙病防治的補(bǔ)償問題。鑒于新農(nóng)合制度的根本宗旨主要是保大病、慢病等一些嚴(yán)重影響農(nóng)村居民健康的疾病的治療和補(bǔ)償，還沒有更多的新農(nóng)合資金來保證參合農(nóng)民口腔保健，借鑒城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，也沒有將牙病防治納入補(bǔ)償范圍，因此，原則上2014年不支持新農(nóng)合補(bǔ)償參合農(nóng)民的牙病防治工作。如個(gè)別縣（市、區(qū)）在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合資金非常寬松的條件下，可以開展這方面工作的試點(diǎn)，但是只能補(bǔ)償相應(yīng)的參合農(nóng)民的牙病治療費(fèi)用，對(duì)于口腔保健的其他項(xiàng)目如牙齒鑲復(fù)、牙齒美容、牙齒清洗等其他項(xiàng)目一律不予補(bǔ)償。牙病治療補(bǔ)償資金從門診統(tǒng)籌資金中統(tǒng)一使用，不設(shè)起付線和封頂線，補(bǔ)償比例為70%，個(gè)人或家庭門診統(tǒng)籌資金或家庭賬戶使用完畢后，不再另行補(bǔ)償。如各縣（市、區(qū)）需要試點(diǎn)，必須上報(bào)綏化市合管辦進(jìn)行審核、備案后方可實(shí)行。

六、繼續(xù)抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。

近年來，通過開展“大額費(fèi)用申報(bào)制”及“住院次均費(fèi)用監(jiān)督制”，對(duì)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用的增長起到了明顯的控制作用。為鞏固效果，2014年要繼續(xù)通過上述兩種方式做好費(fèi)用控制。各地合作醫(yī)療管理部門，要嚴(yán)格按照文件要求審核好每份超標(biāo)準(zhǔn)的病志。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用達(dá)到或超過1000元，縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用超過4000元的，要建立預(yù)警機(jī)制，并進(jìn)行分析，找出次均費(fèi)用上升的原因，從源頭上進(jìn)行控制和治理。各地必須學(xué)習(xí)肇東、望奎、明水等縣市的做法，認(rèn)真、及時(shí)、全面執(zhí)行市合管辦制定的各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)的表格。還沒有完全實(shí)行或者實(shí)行不到位的縣（市、區(qū)）必須在2014年1月份全面完成，如再以任何借口不實(shí)行或不全面實(shí)行，市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將進(jìn)行全市通報(bào)并限期整改。各地要制定切實(shí)可行的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制考核方案，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照季度和年終進(jìn)行目標(biāo)考核，并根據(jù)考核結(jié)果對(duì)于執(zhí)行好的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表揚(yáng)，對(duì)于執(zhí)行不好或者是問題較嚴(yán)重的，要做出嚴(yán)肅處理直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。2014年綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組將繼續(xù)責(zé)成市合管辦對(duì)各縣（市、區(qū)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制工作進(jìn)行協(xié)審和定期以及不定期的抽查和檢查。

要在確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過程中引入競爭機(jī)制，既要實(shí)行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制，又要實(shí)行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出制度，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2014年要轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，要把對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宏觀監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具體的人員的監(jiān)管上來。要將責(zé)任落實(shí)到具體的個(gè)人，要層層簽訂責(zé)任狀和承諾書，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，對(duì)于嚴(yán)重違反新農(nóng)合政策的單位和個(gè)人，一定要追查到底，并加大教育和懲處的力度。各地必須在2014年3月底之前全部完成責(zé)任書和醫(yī)務(wù)人員承諾書的簽訂工作。對(duì)于個(gè)別單位和個(gè)人無法或不能夠簽訂責(zé)任書和承諾書的，各地合管辦可以拒絕購買該單位和個(gè)人的新農(nóng)合服務(wù)。全市將在2013年12月底之前全面完成全市范圍內(nèi)各級(jí)各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新審核和認(rèn)定工作，確保新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠真正承擔(dān)起為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各地要進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，確保為參合農(nóng)民患者提供更加便捷、適宜、經(jīng)濟(jì)、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

七、認(rèn)真完成醫(yī)改的各項(xiàng)工作指標(biāo)。按照醫(yī)改工作的部署，各地要認(rèn)真做好每一項(xiàng)醫(yī)改工作，各地合管辦要多同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局溝通，將新農(nóng)合的相關(guān)數(shù)據(jù)和指標(biāo)及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局。

八、進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。為了加快新農(nóng)合工作推進(jìn)步伐，進(jìn)一步完善新農(nóng)合工作的相關(guān)制度，要繼續(xù)發(fā)揮政府和相關(guān)部門在新農(nóng)合工作中的領(lǐng)導(dǎo)和管理作用。尤其是在新農(nóng)合年度繳費(fèi)工作中，更要發(fā)揮政府的主要作用，明確各級(jí)政府為籌資的主體，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)功能，全面做好新農(nóng)合農(nóng)民繳費(fèi)的各項(xiàng)具體工作。切實(shí)發(fā)揮各縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組在新農(nóng)合工作中的組織和領(lǐng)導(dǎo)作用，衛(wèi)生、財(cái)政、民政、審計(jì)、監(jiān)察、藥監(jiān)、農(nóng)委等部門要密切配合、通力協(xié)作、齊抓共管，做好政策宣傳、資金籌集、基金使用和監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理等各項(xiàng)工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，真正形成合力，保證新農(nóng)合工作健康穩(wěn)步地推進(jìn)。各縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合相關(guān)重點(diǎn)部門的監(jiān)督和管理，要確保新農(nóng)合資金科學(xué)、合理、規(guī)范、有效使用，要確保新農(nóng)合資金流動(dòng)的合理性和科學(xué)性，避免因部門利益和行政因素影響新農(nóng)合資金的合理使用。

2014年，全市各縣（市、區(qū)）要繼續(xù)采取新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付制和資金預(yù)付制度，要根據(jù)實(shí)際測(cè)算，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行新農(nóng)合補(bǔ)償資金預(yù)付制度，對(duì)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每月的墊付金額進(jìn)行預(yù)算，取得平均值，按照平均值的70%將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付資金提前預(yù)撥，在月底時(shí)進(jìn)行實(shí)際決算，再根據(jù)當(dāng)月的決算資金的70%預(yù)撥下月墊付資金，在進(jìn)行月底決算時(shí)，可以采取多退少補(bǔ)的原則。

九、繼續(xù)有針對(duì)性的開展新農(nóng)合政策的宣傳工作。各地要進(jìn)一步加大新農(nóng)合制度的宣傳和發(fā)動(dòng)工作，針對(duì)目前由于新農(nóng)合有關(guān)政策改變的實(shí)際情況，各地在宣傳工作中要注重以下幾個(gè)方面的宣傳：

一是要就2014年新農(nóng)合補(bǔ)償政策修改情況進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳，尤其是門診統(tǒng)籌工作相關(guān)政策的宣傳，尤其是普通門診統(tǒng)籌、門診慢病和門診大病統(tǒng)籌的具體政策和執(zhí)行情況的針對(duì)性宣傳，讓參合農(nóng)民知道自己所繳納的70元錢的具體使用方向和用途，一定要從政策的層面更正他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，真正體現(xiàn)新農(nóng)合的互助共濟(jì)的基本原則；要有針對(duì)性地宣傳新農(nóng)合大病補(bǔ)償政策和新農(nóng)合購買大病商業(yè)保險(xiǎn)政策。

二是要加強(qiáng)對(duì)外出打工和邊緣農(nóng)民的宣傳工作，使他們從根本上認(rèn)識(shí)到新農(nóng)合政策的優(yōu)越性，積極主動(dòng)參加新農(nóng)合；

三是要對(duì)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)政策和補(bǔ)償方案修改情況的宣傳，使他們?cè)诔浞至私獾幕A(chǔ)上，為參合農(nóng)民做好宣傳和解釋工作。

四是堅(jiān)決杜絕在收取參合農(nóng)民費(fèi)用時(shí)，采取任何手段、任何名目的搭車收費(fèi)行為。

五是堅(jiān)決杜絕在年底各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以任何名義和手段變相向參合農(nóng)民發(fā)放和兜售或強(qiáng)制推行藥品。

六是堅(jiān)決杜絕各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)曲解新農(nóng)合政策，或者斷章取義，在具體工作中誤導(dǎo)參合農(nóng)民的現(xiàn)象發(fā)生。

十、繼續(xù)加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和新農(nóng)合信息化建設(shè)。各縣（市、區(qū)）政府、盡快按照有關(guān)規(guī)定健全和完善各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確合管辦編制，確保新農(nóng)合工作有機(jī)構(gòu)、編制、人員、場所和辦公經(jīng)費(fèi)，不斷提高合管辦的工作能力。

繼續(xù)完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，按照省政府和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立全省、全市新農(nóng)合信息平臺(tái)建設(shè)的總體要求，2014年在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合工作的全程計(jì)算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)到村級(jí)水平，進(jìn)一步提高新農(nóng)合工作的工作效率和管理水平。要借助全省新農(nóng)合信息平臺(tái)建設(shè)的契機(jī)，開展新農(nóng)合卡式管理的試點(diǎn)和推行工作。北林區(qū)、海倫市、安達(dá)市要抓緊完成當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，以免影響全市整體工作進(jìn)程。

十一、繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，不斷提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平。各地要在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，不斷加強(qiáng)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，大力推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生“三網(wǎng)四化”進(jìn)程，進(jìn)一步完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，添置必要的醫(yī)療設(shè)備，配齊配強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員，特別是強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的建設(shè)，解決農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低，農(nóng)民不愿到村級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的問題。

全市要認(rèn)真貫徹落實(shí)國家和省關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)政策，不斷提升管理水平，確保國家的惠民利民政策得到健康運(yùn)行，為全市廣大農(nóng)民的健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

二○一三年十一月十九日

主題詞     新農(nóng)合     工作       通知

（共印35份）