未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險的我縣農(nóng)村居民及在我縣長期生活居住的外來農(nóng)業(yè)人員（新參合及外來人員持未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險相關(guān)證明參加新農(nóng)合），以戶為單位整戶參加（以戶口為準）。未整戶參加的，將不能享受報銷政策。

鼓勵新生兒預(yù)參合。孕婦在懷孕期間，可以在本次繳費期間內(nèi)為未出生嬰兒辦理參加新農(nóng)合手續(xù)。本年度繳費結(jié)束后懷孕的孕婦，可選擇在下年為出生嬰兒辦理參合手續(xù)。

（三）籌資時間

2015年12月15日正式啟動，2016年2月23日集中籌資繳費工作全面結(jié)束，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住農(nóng)業(yè)人口參合率達到99%以上。

收繳的參合基金應(yīng)及時上繳到縣財政合作醫(yī)療基金專戶，以確保資金安全。

（四）籌資要求

1.做好宣傳發(fā)動工作，要利用宣傳欄、黑板報、廣播電視報道、文藝演出、發(fā)放宣傳資料、與參合農(nóng)戶簽訂參合協(xié)議書、入戶走訪宣傳（入戶率要達100%）等多種形式，廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策和相關(guān)知識，做到家喻戶曉、人人皆知。

2.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)個人繳費應(yīng)參加新農(nóng)合人數(shù)以本方案確定的數(shù)字為準，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織各村統(tǒng)一向農(nóng)戶收取參合費用。

3.對繳費的參合人員要出具省財政廳統(tǒng)一印制的正規(guī)收據(jù)，在收據(jù)備注欄上要標注該戶所有繳費人姓名；要認真填寫合作醫(yī)療證的籌資欄目；要與參合人員簽署《參合協(xié)議》，并要求參合人員將收據(jù)粘貼在合作醫(yī)療證最后一頁備查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所要加強合作醫(yī)療繳費票據(jù)管理，在收費全部結(jié)束后，將票據(jù)存根及剩余票據(jù)全部收回，裝訂成冊，并以此核對繳款數(shù)；各村委會要將本村參合人員按戶逐人填寫《參合農(nóng)民繳費登記表》（每個合作醫(yī)療證上的人員要與其戶口上的人員一致，即一戶一證），《參合農(nóng)民繳費登記表》一式兩份，一份由村委會留存，另一份按收費進展情況，每5天上報一次錄入微機，實行信息化管理。匯總報送《參合農(nóng)民繳費登記表》至衛(wèi)生院截止日期2016年2月24日，逾期不予受理。

4.由于所有參合信息都要上傳到省級新農(nóng)合信息平臺，而且上傳后不允許隨意修改，所以要求《參合農(nóng)民繳費登記表》正楷書寫、項目齊全、字跡清晰，表內(nèi)填寫的參合農(nóng)民姓名、身份證號等個人信息必須與本人戶口簿內(nèi)信息一致。信息錄入微機后要與各村填表人員反復(fù)校對，確保錄入工作準確無誤,并由錄入人員、校對人員共同填寫《參合錄入驗收書》。凡因《參合農(nóng)民繳費登記表》辨認不清、信息不全、信息錯誤或漏填、錯錄、漏錄等原因而造成2016年農(nóng)民不能正常核銷和錯誤信息不能更改的，分別由各村填寫人員、信息錄入及校對人員承擔相應(yīng)責任。

5.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府收繳的新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳納基金每天一次匯繳到縣合作醫(yī)療專用基金賬戶（匯繳辦法不變）。縣政府督辦室將對籌資進展情況每天進行一次通報。

6.實施醫(yī)療救助政策。屬醫(yī)療救助對象的農(nóng)村低保戶、五保戶、優(yōu)撫人員的個人參合費用由縣民政局統(tǒng)一繳納（資金由縣財政直接劃入新農(nóng)合基金專戶），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村不得再對其收繳參合費用；醫(yī)療救助名單由縣民政局將提供給縣合管辦，由縣合管辦統(tǒng)一組織人員錄入。

二、補償方式和標準

2016年我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本補償模式為：家庭賬戶補償+門診補償+住院補償。

（一）家庭賬戶補償

不設(shè)起付線，每人每年補償30元，參合農(nóng)民可在所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)后直接使用，家庭成員可互用。當年不用可轉(zhuǎn)入下年使用，但不能抵繳下一年度參合費用。家庭賬戶資金要結(jié)合門診統(tǒng)籌資金一并使用，在先使用門診家庭賬戶資金的前提下，再使用門診統(tǒng)籌資金。

（二）門診補償

1.門診統(tǒng)籌補償：2016年門診統(tǒng)籌資金累計封頂線為每人每年150元，全家共享，同時，擴大門診統(tǒng)籌資金的使用范圍。群眾在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)都可以使用此項資金，且不限制報銷類別，如：輔助檢查、化驗、門診手術(shù)、門診觀察床等項目，做到門診診療項目能報盡報。門診統(tǒng)籌資金在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例為90%，無起付線。門診統(tǒng)籌資金在縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例為70%，無起付線。當年不用的不得轉(zhuǎn)入下年使用，結(jié)余資金計入下一年度新農(nóng)合統(tǒng)籌資金。

為確保縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)做好即時結(jié)算工作，實行資金預(yù)付，按四個季度劃分資金，年初將第一季度的基金先期撥付到位。預(yù)付資金包括：出院病人墊付資金、一般診療費、基本藥物使用的資金等。并結(jié)合績效考核實行多退少補。

2.慢病門診補償：因患高血壓病（合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥）、糖尿病（合并心、腦、腎、足、視網(wǎng)膜并發(fā)癥）、慢性肝炎、腦卒中（腦出血、腦梗塞）、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺部疾病、風濕性心臟病、慢性腎炎、肝硬化、癲癇、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性胰腺炎、肺結(jié)核等14種疾病，需連續(xù)門診治療且符合該病種鑒定標準的（鑒定標準及程序由縣衛(wèi)生局、合管辦另行發(fā)文，并具體組織實施），在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣結(jié)核病防治所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實施基藥的衛(wèi)生室發(fā)生的檢查費、治療費、藥品費給予補償，補償比例70%，年個人累計封頂線5000元。本年度每人只能享受一種慢病核銷。

3.門診大病補償：對終末期腎病血液透析患者實行縣內(nèi)免費治療（僅限血透費用）；惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異、兒童白血病、兒童先心病、重癥精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、終末期腎病血濾、腹透及并發(fā)癥（血透之外費用）、血友病、慢性粒細胞白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等12種疾病，在縣內(nèi)門診治療費，補償比例70%，不設(shè)起付線；在縣外醫(yī)療機構(gòu)門診治療，補償比例45%，不設(shè)起付線，年個人累計封頂線為6萬元。

終末期腎病血液透析、血友病、慢性粒細胞白血病等3種疾病，經(jīng)轉(zhuǎn)診到縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的按照上級文件要求執(zhí)行。

4.門診中草藥補償：在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，使用中草藥、中醫(yī)適宜技術(shù)以及康復(fù)技術(shù)進行治療的，補償比例50%，每人年度封頂線300元，家庭成員可互用。

5.一般診療費：實行基本藥物的村衛(wèi)生室一般診療費按參合人數(shù)每人10元標準經(jīng)考核后支付；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的，按照上級規(guī)定標準在參合農(nóng)民每次就醫(yī)時，收取參合農(nóng)民10元診療費（住院患者原則上3天為1次診療），在核銷新農(nóng)合費用時按照每人次8元標準補償。

（三）住院統(tǒng)籌補償

1.縣內(nèi)就醫(yī)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的患者，入院前必須進行支持本診斷的必要檢查（或提供近期相關(guān)檢查結(jié)果），以確認是否符合住院指征。每次起付線100元，補償比例90%；在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院每次起付線500元，補償比例75%。

2.縣外就醫(yī)：經(jīng)轉(zhuǎn)診至省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，報銷比例45%，每次起付線1000元；未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按25%予以報銷，每次起付線1000元；患者在省內(nèi)鄰縣醫(yī)療機構(gòu)住院按照縣域內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)標準報銷(鄰縣定點醫(yī)療機構(gòu)由縣合管辦確認)；經(jīng)省、市定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)，并在縣合管辦登記備案的，起付線1000元，補償比例45%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)住院的按10%報銷，起付線1000元。

縣外住院轉(zhuǎn)診范圍及方式：

（1）縣級定點醫(yī)療機構(gòu)無法確診的疾病；

（2）縣級定點醫(yī)療機構(gòu)無條件治療的疾病；

（3）危、重、急病人需轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)療機構(gòu)救治的。

參合農(nóng)民經(jīng)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)診治，符合上述條件需到省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在外出住院前持縣級定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診介紹信到縣合管辦登記審批；參合農(nóng)民經(jīng)省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級或其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在再次入院前報縣合管辦登記審批。危、重、急病人和外出務(wù)工、經(jīng)商人員可先行住院治療，但必須在入院5天之內(nèi)來人或電話報縣合管辦補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。（縣合管辦電話：0455—6746688）

3.長期外出務(wù)工、經(jīng)商的參合農(nóng)民住院補償：報縣合管辦登記備案的，按省內(nèi)同級醫(yī)院補償標準予以補償；未登記備案的，按25%予以報銷，每次起付線1000元。

4.重大疾病專項補償：要同新農(nóng)合大病商業(yè)保險政策有效銜接，按上級有關(guān)政策執(zhí)行。

5.實施大病商業(yè)保險補償：無需參合農(nóng)民另行繳費，由新農(nóng)合資金按照相關(guān)標準為參合農(nóng)民繳納大病商業(yè)保險費用，參合患者在新農(nóng)合報銷后，由保險公司再按照相關(guān)政策予以補償。

6.單病種限價定額補償：對15種臨床路徑明確的疾病，縣內(nèi)外住院治療的開展限價治療、定額補償，按病種報銷金額為正常產(chǎn)500元；剖宮產(chǎn)1600元；子宮肌瘤手術(shù)2000元；卵巢囊腫手術(shù)2000元；宮外孕2200元；單純性闌尾炎手術(shù)1000元；化膿性闌尾炎手術(shù)1500元；疝氣手術(shù)2500元；白內(nèi)障手術(shù)單側(cè)2200元、雙側(cè)2800元；青光眼手術(shù)單側(cè)1200元、雙側(cè)1500元；肛周疾病手術(shù)（復(fù)雜病情除外）1000元；膽囊疾病手術(shù)（結(jié)石、息肉）4200元；靜脈曲張手術(shù)單側(cè)2200元、雙側(cè)2800元；甲狀腺手術(shù)（惡性腫瘤、甲亢除外）單側(cè)3500元、雙側(cè)4000元；前列腺增生手術(shù)3000元。

7.實施分級診療制度和單病種限價治療：繼續(xù)推進分級診療制度，縣級50種、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級30種 “限治病種”定點治療，補償政策按照上級文件要求執(zhí)行。“限治病種”在規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)以外其他醫(yī)療機構(gòu)治療，按照醫(yī)療機構(gòu)級別扣除起付線，核銷比例10%。同縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)談判簽訂300種以上單病種限價治療，補償政策按照上級文件要求執(zhí)行。

8.外傷住院補償：參合農(nóng)民在生產(chǎn)和生活中造成的意外傷害及由于傷害所發(fā)生的后期治療費用，相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由第三方負責醫(yī)藥費用的新農(nóng)合不予核銷，無第三方責任的按就醫(yī)相應(yīng)級別醫(yī)院起付線標準計算，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，補償比例為50%；到縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照縣外就醫(yī)政策予以報銷。

9.縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的，中藥飲片及中醫(yī)適宜技術(shù)治療費用不能超過總費用的30%。

10.年度住院個人補償封頂線：2016年度個人縣內(nèi)外住院累計補償封頂線25萬元。

三、不予核銷項目及費用

1.斗毆致傷、酗酒鬧事、服毒、自殘、自殺、違法犯罪等所致醫(yī)療費用；

2.經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療爭議尚未結(jié)論的；

3.公（工）傷、職業(yè)病、計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、不孕癥、性功能檢查治療、腋臭、性病、近視矯正發(fā)生的醫(yī)療費用；

4.各種美容、健美項目以及非功能性整容，矯形手術(shù)等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費用；各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；各種藥浴、磁療、微波治療、音樂療法、營養(yǎng)療法；采用非常規(guī)治療及尚不被醫(yī)學界普遍認可的新技術(shù)、新療法治療費用；各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源等相關(guān)手術(shù)；

5.自請醫(yī)生、自購藥品、病歷工本費、高間床費（超正常床費以上部分）、陪護費、自請?zhí)刈o費、精神科監(jiān)護費(正常住院治療患者除外)、普食費、煎藥費、營養(yǎng)費、伙食費、生活用品費、洗理費、潔具費、空調(diào)費、電視電話費、取暖費、體溫計、被服費等生活用品費、急救車費、血費互助金；

6.不能提供有效的正式醫(yī)療費收據(jù)原件，不能按規(guī)定取得相關(guān)報銷資料的；

7.住院患者出院帶藥、住院期間與治療疾病無關(guān)的檢查費、治療費和處方用藥與診斷不符的費用（排除性的診斷檢查費用除外），使用無明確療效的藥物，原發(fā)疾病不能治愈或緩解，以及使用多品種大劑量昂貴的藥物；

8.《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》及《國家基本藥物目錄》以外的藥品費用。縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用藥品原則上為國產(chǎn)藥品，必須使用進口或合資藥品的需經(jīng)縣合管辦批準；縣級以上醫(yī)療機構(gòu)住院患者，《新農(nóng)合藥品目錄》的品種不限制進口及合資藥品。

9.參加新農(nóng)合人員不能同時參加城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險，否則不予以報銷；非農(nóng)業(yè)戶參加新農(nóng)合或報銷時不能出具未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險相關(guān)證明的；

10.國家政策和法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)該由第三方或責任方承擔的醫(yī)療費用；

11.違反物價部門規(guī)定的收費項目及新農(nóng)合診療目錄外項目；

12.將合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借他人使用的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，沒收合作醫(yī)療證，并取消本戶所有成員當年補助資格；

13.中草藥、中醫(yī)適宜技術(shù)處方必須由經(jīng)注冊的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，否則不予核銷。

四、工作要求

一要強化組織領(lǐng)導。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、有關(guān)部門要切實加強對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導，認真履行各自職責。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導、各村黨總支書記是本鄉(xiāng)鎮(zhèn)村落實新農(nóng)合制度的第一責任人。同時，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要明確一名副科級干部分管新農(nóng)合工作，1—2名一般干部具體負責農(nóng)村合作醫(yī)療工作，并且要接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣新農(nóng)合辦公室雙重領(lǐng)導。各級領(lǐng)導干部要靠前指揮，親自組織，親自安排，親自過問，確保新農(nóng)合工作健康有序開展。

二要強化協(xié)作配合。縣衛(wèi)計部門要精心組織，狠抓落實，重點完善新農(nóng)合運行機制，業(yè)務(wù)指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立有效的資金籌集、資金管理與監(jiān)督機制。同時，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范藥品價格，保證服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；財政部門要按照實際參合人數(shù)，及時劃撥合作醫(yī)療補助資金；農(nóng)委和畜牧部門要協(xié)助有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好良種場、種畜場等地方的農(nóng)民參合工作；廣電部門要充分發(fā)揮輿論導向作用，形成強大的宣傳輿論氛圍；紀檢監(jiān)察和審計部門要加強對新農(nóng)合基金使用管理的監(jiān)督工作，嚴防截留、挪用、套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象的發(fā)生，確保新農(nóng)合基金全部公平、公正、公開、有效地用在參合農(nóng)民身上。

三要強化監(jiān)督檢查。經(jīng)辦部門要完善新農(nóng)合基金內(nèi)部財務(wù)管理制度、審計制度，加強對新農(nóng)合基金的管理和監(jiān)督。嚴格落實補償公示制度，使整個基金運作置于廣大群眾監(jiān)督之下。新農(nóng)合管理部門要切實加強對經(jīng)辦保險公司及定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，簽訂管理服務(wù)協(xié)議，發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的保險公司或定點醫(yī)療機構(gòu)違約的，按協(xié)議進行相應(yīng)處罰，處罰資金用于縣合管辦對保險機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管經(jīng)費。新農(nóng)合經(jīng)辦單位要定期向社會公布參合患者就醫(yī)補償情況，增強基金管理使用的透明度，對冒名頂替、弄虛作假、瞞報多報的人和事，一旦發(fā)現(xiàn)嚴肅處理，絕不姑息遷就，保障參合農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，做到公開、公平、公正。

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